Le système nerveux périphérique (SNP) joue un rôle crucial dans la transmission des signaux entre le système nerveux central (SNC) et le reste du corps. Une compréhension approfondie des mécanismes du SNP et une évaluation précise de ses dysfonctionnements sont fondamentales pour le diagnostic et le traitement de diverses pathologies neurologiques (Purves et al., 2018). Cet article explore les aspects anatomiques et physiologiques du SNP, l’évaluation et el les traitements des dysfonctions de nerfs.
Organisation des Nerfs
Un nerf est une structure complexe composée de plusieurs couches de tissus conjonctifs qui jouent un rôle crucial dans la protection et le soutien des axones, les fibres nerveuses. Voici les principales couches à connaître :
1. Endonèvre : La couche la plus interne qui entoure individuellement chaque axone. Elle apporte un soutien mécanique léger aux axones.
2. Périnèvre : Cette couche entoure des groupes d’axones, formant des faisceaux. Elle agit également comme une barrière hémato-nerveuse, protégeant les nerfs des substances potentiellement nocives dans le sang.
3. Épinèvre : La couche la plus externe et la plus vascularisée, regroupant plusieurs faisceaux de nerfs. Elle offre une protection mécanique substantielle.
La structure des nerfs est riche en tissus conjonctifs, ce qui leur permet de résister à des étirements importants. En effet, un nerf peut s’étendre d’environ 10% de sa longueur avant que la tension ne soit directement transmise aux axones (Sunderland, 1978).
Importance des Tissus Conjonctifs
Les tissus conjonctifs dans les nerfs assurent non seulement une protection mécanique mais aussi une flexibilité et une résilience importantes. Cette triple organisation des tissus conjonctifs est également observable dans d’autres structures corporelles, telles que les tissus musculaires. Cela permet aux nerfs de résister à des mouvements et des tensions sans subir de dommages immédiats (Greenstein & Greenstein, 2008).
La Vascularisation des Nerfs
Les nerfs sont vascularisés par un réseau de vaisseaux sanguins, essentiels pour leur nutrition et leur fonction. La vascularisation des nerfs est assurée par des vaisseaux sanguins appelés les troncs nerveux, qui fournissent les nutriments nécessaires pour maintenir la santé et la fonctionnalité des nerfs (Bertelli & Bentolila, 1993). Les nerfs ont donc besoin d’un apport continu de sang et commencent à être entravés dans leurs fonctions lorsqu’on les prive d’oxygène.
Système Extrinsèque et Intrinsèque des Nerfs
Les nerfs sont vascularisés et innervés par deux systèmes distincts : le système extrinsèque et le système intrinsèque (Sunderland, 1978). Le système extrinsèque comprend les collatérales provenant des artères adjacentes, tandis que le système intrinsèque est constitué des vasa nervorum, les vaisseaux sanguins propres aux nerfs (Greenstein & Greenstein, 2008). Ces vasa nervorum jouent un rôle crucial dans l’apport sanguin nécessaire au bon fonctionnement des nerfs. De plus, les nerfs eux-mêmes possèdent des nerfs appelés nervi nervorum, qui innervent la gaine conjonctive du nerf et peuvent avoir une fonction nociceptive (détection des stimuli douloureux) (Devor, 1999).
Les nervi nervorum sont disposés dans l’espace neural pour répondre aux stimuli induits lors de lésions nerveuses telles que la compression et la tension mécaniques, et ils sont positionnés pour réagir aux changements du milieu lorsque des lésions nerveuses se produisent.
Les Racines Ventrales et Dorsales
Les racines ventrales et dorsales des nerfs spinaux jouent des rôles différents mais complémentaires dans la transmission des signaux entre le SNC et le reste du corps (Standring, 2016).
Racines Ventrales
Les racines ventrales sont responsables de la transmission des commandes motrices depuis le SNC vers les muscles (Standring, 2016). Ces racines contiennent principalement des fibres motrices efférentes, qui envoient des signaux aux muscles pour provoquer la contraction. Les motoneurones présents dans les racines ventrales se divisent en plusieurs types :
– Motoneurones Alpha : Ils innervent les fibres musculaires extrafusales, responsables de la force de contraction musculaire.
– Motoneurones Gamma : Ils innervent les fibres musculaires intrafusales, qui sont impliquées dans la régulation de la sensibilité des fuseaux neuromusculaires.
– Motoneurones Bêta : Ils innervent à la fois les fibres intrafusales et extrafusales, jouant un rôle dans la coordination musculaire.
– Motoneurones Oméga : Moins bien connus, ces neurones sont supposés jouer un rôle dans la modulation de la sensibilité neuromusculaire.
Racines Dorsales
Les racines dorsales jouent un rôle crucial dans la transmission des informations sensorielles depuis la périphérie vers le SNC. Elles sont principalement composées de fibres sensorielles afférentes qui transmettent des signaux de douleur, de température, de toucher et de proprioception. Les fibres nerveuses présentes dans les racines dorsales comprennent :
– Fibres A Delta : Ces fibres, myélinisées, transmettent rapidement des signaux de douleur aiguë et de température, contribuant à la sensation de douleur rapide et précise (Devor, 1999).
– Fibres C : Ces fibres, non myélinisées, transmettent lentement des signaux de douleur chronique et de température, contribuant à la sensation de douleur sourde et diffuse (Devor, 1999).
Différence entre Douleur Radiculaire, Radiculopathie et Douleur Neuropathique
Douleur Radiculaire
La douleur radiculaire est une douleur qui se propage le long du trajet d’un nerf spinal en raison d’une irritation ou d’une inflammation, plus particulièrement des petites fibres nerveuses qui innervent les gaines de tissu conjonctif entourant les nerfs périphériques (Devor, 1999). On parle de mécanosensibilité du tissu conjonctif entourant le nerf. Elle est souvent ressentie comme une douleur vive, brûlante ou lancinante, suivant le dermatome (la zone de peau innervée par une seule racine nerveuse). Cette douleur est caractérisée par une hyperexcitabilité nerveuse, conduisant à un gain de fonction.
Les symptômes spécifiques de la douleur radiculaire incluent l’hyperalgésie, où la sensibilité à la douleur est augmentée, rendant des stimuli normalement douloureux encore plus intenses. L’allodynie est également fréquente, définie par une douleur provoquée par des stimuli qui ne devraient normalement pas être douloureux, comme le toucher léger. De plus, la paresthésie peut accompagner cette condition, se manifestant par des sensations anormales telles que des picotements, des engourdissements ou des fourmillements.
Radiculopathie
La radiculopathie est un terme plus large qui englobe non seulement la douleur radiculaire mais aussi d’autres symptômes neurologiques dus à une lésion ou une maladie de la racine nerveuse (Greenstein & Greenstein, 2008). Contrairement à la douleur radiculaire qui implique un gain de fonction nerveuse, la radiculopathie entraîne une perte de fonction nerveuse et peut ou non être accompagnée de douleur.
Les symptômes de la radiculopathie peuvent inclure des paresthésies, telles que des picotements ou des engourdissements, une faiblesse musculaire, due à la perte de force dans les muscles innervés par la racine nerveuse affectée, et des réflexes diminués, marqués par une réduction ou une absence de réflexes tendineux dans la zone innervée. Les causes de la radiculopathie peuvent être variées, incluant des compressions mécaniques (comme une hernie discale ou une sténose spinale) et des inflammations (Greenstein & Greenstein, 2008).
Douleur Neuropathique
La douleur neuropathique est une forme complexe de douleur résultant d’une lésion ou d’un dysfonctionnement du système nerveux, qu’il s’agisse des nerfs périphériques ou du système nerveux central (Devor, 1999). Contrairement à la douleur radiculaire, la douleur neuropathique est typiquement associée à une perte de fonction nerveuse, mais cette perte de fonction est paradoxalement accompagnée d’une douleur intense et persistante. On parle de mécanosensibilité axonale. C’est le nerf lui-même qui est affecté.
Il est à noter que contrairement à la radiculopathie, où la douleur est souvent localisée le long du trajet spécifique d’un nerf spinal, la douleur neuropathique peut se manifester de manière plus diffuse et étendue. Des études ont montré que jusqu’à 70% des patients atteints du syndrome du canal carpien ressentent des douleurs en dehors du territoire du nerf médian, tandis que seulement un tiers des patients atteints de radiculopathie cervicale ou lombaire présente des symptômes de type dermatomique (Atroshi et al., 1999; Hurst et al., 2007). Ces observations soulignent la complexité et la variabilité des symptômes associés à la douleur neuropathique.
Les symptômes de la douleur neuropathique présentent souvent une gamme de sensations désagréables, y compris des brûlures, des élancements ou des décharges électriques. L’hyperalgésie, où la perception de la douleur est amplifiée, ainsi que l’allodynie, où des stimuli normalement inoffensifs comme un léger toucher provoquent une douleur intense, sont également fréquents (Baron et al., 2010). De plus, la paresthésie, caractérisée par des sensations anormales telles que des picotements, des engourdissements ou des fourmillements, est courante chez les patients souffrant de douleur neuropathique (Baron et al., 2010).
Les causes de la douleur neuropathique sont variées et peuvent inclure des conditions telles que le diabète, les infections virales comme le zona, les lésions nerveuses traumatiques et les maladies neurodégénératives (Colloca et al., 2017). En raison de sa nature complexe, le traitement de la douleur neuropathique nécessite souvent une approche multimodale. Cela peut inclure l’utilisation de médicaments pour contrôler la douleur, des thérapies physiques pour améliorer la fonction nerveuse et des interventions psychologiques pour aider à gérer les aspects émotionnels et cognitifs de la douleur (Finnerup et al., 2015).
Évaluation de la Fonction Nerveuse
L’évaluation de la fonction nerveuse est une composante essentielle de l’examen clinique, fournissant des informations cruciales pour le diagnostic et la gestion des troubles neurologiques. Traditionnellement, l’examen neurologique comprend l’évaluation de la force musculaire, des réflexes, de la sensibilité et d’autres fonctions neurologiques fondamentales (Rolke et al., 2006). Par exemple, lors de l’évaluation de la sensibilité, le clinicien peut utiliser des stimuli tels que des épingles ou un diapason pour évaluer la perception de la douleur ou des vibrations chez le patient (Rolke et al., 2006).
Cependant, dans le contexte spécifique des douleurs irradiantes et des affections du système nerveux périphérique (SNP), l’examen neurologique traditionnel peut parfois être limité dans sa capacité à détecter des altérations sensorielles subtiles. C’est là qu’intervient le testing quantitatif sensoriel (QST), une approche plus avancée qui permet une évaluation objective et précise de la sensibilité cutanée et proprioceptive (Rolke et al., 2006).
Par exemple, le QST peut impliquer l’utilisation d’un dispositif de stimulation vibratoire pour évaluer la sensibilité tactile chez un patient présentant des symptômes de neuropathie périphérique. Le patient serait exposé à des vibrations de différentes fréquences et intensités, et sa capacité à détecter ces stimuli serait mesurée. De même, le seuil de douleur pourrait être évalué en appliquant des stimuli douloureux de différentes intensités et en enregistrant la réponse du patient (Rolke et al., 2006).
En intégrant le QST à l’examen neurologique, les cliniciens peuvent obtenir une image plus complète de la fonction nerveuse du patient. Par exemple, chez un patient présentant une douleur radiculaire, le QST pourrait révéler des altérations spécifiques dans la perception de la douleur le long du dermatome affecté, fournissant ainsi des informations précieuses pour le diagnostic et la gestion de la condition (Rolke et al., 2006).
De plus, le QST permet une évaluation objective de la progression de la maladie et de l’efficacité des interventions thérapeutiques. En surveillant régulièrement les résultats du QST, les cliniciens peuvent ajuster le traitement en fonction de la réponse du patient, optimisant ainsi les résultats cliniques (Rolke et al., 2006).
En conclusion, le testing quantitatif sensoriel représente un outil puissant pour évaluer la fonction nerveuse dans les troubles du SNP. Son utilisation peut contribuer à un diagnostic plus précis, à une meilleure gestion des symptômes et à une amélioration globale des résultats cliniques pour les patients atteints de ces affections.
Techniques Neurodynamiques dans le Traitement de la Douleur de nerfs
Dans le cadre du traitement des douleurs de nerfs, les techniques neurodynamiques font référence aux méthodes thérapeutiques qui réduisent la charge sur le SNP tout en facilitant le mouvement entre les interfaces mécaniques et le SNP (Coppieters & Nee, 2015).
Les techniques peuvent cibler soit la mobilisation du nerf lui-même (par techniques de glissement : le “sliding” ou “gliding”, ou par mise en tension : le “tensioning”), soit les interfaces mécaniques (Coppieters, 2008). L’indication de mobiliser le SNP et/ou les structures qui l’entourent dépend de nombreux facteurs : les mécanismes neurophysiologiques impliqués, l’irritabilité du SNP, le stade de guérison des tissus, la pathoanatomie, les réponses aux tests, etc.
Techniques de Mise en Tension (Tensioners)
Les premiers cliniciens qui ont conceptualisé l’idée de mobiliser le système nerveux comme approche thérapeutique ont créé des techniques qui ressemblaient aux tests neurodynamiques : les techniques de mise en tension ou de neurotension (les “tensioners”). Un exemple de neurotension du nerf médian serait : en position de rotation latérale/abduction à 90°, partir du coude fléchi, poignet fléchi, et tendre le coude et le poignet. Cependant, certains cliniciens ont constaté que ces techniques pouvaient être agressives et ont développé le concept des techniques de neuroglissement.
Techniques de Neuroglissement (Sliding)
Les techniques de neuroglissement consistent à bouger deux articulations de telle sorte qu’un mouvement contrebalance l’augmentation de la tension nerveuse causée par un autre mouvement. Un exemple de neuroglissement/sliding du nerf médian serait : en position de rotation latérale/abduction à 90°, partir du coude fléchi, poignet en extension, et tendre le coude tout en fléchissant le poignet. Lors des techniques de neuroglissement, il y a moins de contraintes de tension nerveuse alors que l’excursion du SNP par rapport aux structures environnantes est beaucoup plus importante (Coppieters, 2008).
Bénéfices et Limites des Techniques Neurodynamiques
Plusieurs revues systématiques concluent que le faible niveau méthodologique de la plupart des études ne permet pas de conclure définitivement de l’efficacité des techniques neurodynamiques. Cependant, les données montrent que, lorsqu’on compare les échantillons à des groupes contrôles ou à un placebo, le traitement neurodynamique aide à diminuer la douleur et à améliorer la récupération fonctionnelle dans les problèmes de douleur radiculaire cervicale, lombaire et dans le syndrome du canal carpien (Basson, 2017; Núñez de Arenas-Arroyo, 2021).
Toutefois, si on compare ces techniques à d’autres traitements de thérapie manuelle ou à de l’exercice physique, il n’y a pas de supériorité de l’efficacité des techniques neurodynamiques (Basson, 2017; Su, 2016). Dans le cas du syndrome du canal carpien, les techniques neurodynamiques n’apportent aucun bénéfice supplémentaire à un traitement d’attelle et de mobilisation de tendons (Page, 2012).
Les raisons possibles pour lesquelles on ne voit pas d’efficacité propre de ces techniques peuvent inclure le manque d’indications claires sur la durée, le dosage, la fréquence ou le type de technique à utiliser (Walsh, 2005). Il n’y a pas encore de phénotypage des patients, c’est-à-dire que l’intervention n’est pas adaptée à la bonne classification. Par exemple, une revue systématique sur l’efficacité des anti-inflammatoires non stéroïdiens, des corticostéroïdes, des antidépresseurs, des neurotropes, des myorelaxants et des opioïdes dans le traitement des douleurs neuropathiques par compression du nerf sciatique montre que ces traitements ne sont pas plus efficaces que le placebo (Pinto, 2012).
Maintenant, si l’on regarde la méthodologie de cette revue de littérature, l’éligibilité d’inclusion des études comprenait pour le terme “sciatique” des diagnostics complètement différents : radiculopathie, douleur radiculaire, compression de racines nerveuses, douleur irradiant sous le genou, etc. Cette hétérogénéité diagnostique pourrait expliquer la variabilité des résultats et la difficulté à tirer des conclusions définitives.
Conclusion
Comprendre le système nerveux périphérique dans toute sa complexité anatomique et fonctionnelle est essentiel pour traiter efficacement ses dysfonctionnements. Bien que les techniques neurodynamiques offrent des perspectives prometteuses dans la gestion des douleurs irradiantes, leur efficacité nécessite encore une validation par des études méthodologiquement solides. Les défis tels que le manque de phénotypage précis des patients et l’absence de protocoles standardisés entravent une évaluation rigoureuse de ces approches thérapeutiques.
Face à ces défis, une approche de traitement multimodale et individualisée, intégrant différentes méthodes thérapeutiques, semble être la meilleure stratégie pour améliorer la qualité de vie des patients souffrant de douleurs neuropathiques et radiculaires. En combinant une compréhension approfondie des mécanismes sous-jacents avec une évaluation précise de la fonction nerveuse, les cliniciens peuvent mieux répondre aux besoins complexes de cette population de patients.
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